| Nama Lengkap & Gelar | : |
| Asal Instansi / Kota | : |
| Alamat | : |
| Kode Pos | : |
| Provinsi | : |
| No. Tel/HP | : |
| : | |
| Sponsor | : |
| - Nama Perusahaan | : |
| - Alamat Perusahaan | : |
| - Nama Kontak Personal | : |
| - Telp Personal | : |
|
- Email Perusahaan |
: |
|
Kontribusi peserta Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk dan akomodasi |
|
| Konsfirmasi Kepesertaan : | |
| - Sebelum 15 Januari 2012 : Rp. 2.500.000,- | |
| - Sesudah 15 Januari 2012 : Rp. 2.500.000,- | |
|
- On Site : Rp. 2.500.000,- |
|
| Pembatalan Pendaftaran : | |
| * sebelum H-5 uang dikembalikan 50 % | |
|
* sesudah H-5 uang tidak dapat dikembalikan |
|
| Akomodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp. 250.000,- - Rp. 300.000,- *) | |
| Pendaftaran via transfer Bank ke : | |
| Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon | |
| No. Rekening : 1341015478 | |
|
Atas Nama : Junaedi, B.Kep |
|
| Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia UPTD Puskesmas Sitopeng | |
| Jl. Sekarsari No. 1 Argasunya Harjamukti Kota Cirebon | |
| atau kirim ke email : entrepenurse41@gmail.com | |
|
Konsfirmasi setelah transfer ke 0813232609 |